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立約日期 | 人 約 契 立 訂 | 以記登請聲 事定約之外 | 債務清償日期 | 違約金 | 遲延利息 | 利息 | 權利存續期間 | 擔保權利總金額 | 提供擔保權利種類 | 示標物良改築建 | 示標地土 | 左列 土地建物 經 權利人義務人 雙方同意設定抵押權特訂立本契約 | 土 地建築改良物 抵押權設立契約書 |
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| 號 建 |
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| 區市鎮鄉 | 建物門牌 |
| 鎮鄉 區市 | 土地坐落 | |||||||||||||||||||
以下空白 | 債務人 | 義務人 （即設定人） | 法定代理人 | 權利人 （即抵押權人） | 權 利 人 義 務 人 | １本件抵押權為貨款擔保 ２以下空白 ３ ４ ５ |
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| 號 路 街 |
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| 弄 巷 |
| 段 |
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| 數 號 | |||||||||||||||||||||||
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| 段 | 基地座落 |
| 段小 | ||||||||||||||||||||
中
華
民
國
年
月
日 |
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| 名姓 稱名 |
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| 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止 |
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| 段 小 |
| 地 |
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| 號 地 |
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| 途 用 要 主 |
| 目地 |
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| 範權 |
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| 樣式築建 | 構 造 |
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| 數或房平 |
| 則等 |
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| 年出 | ||||||||||||||||||||
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